Tipos de depresión

Los diferentes tipos de depresión se clasifican en función a los síntomas que muestra el paciente.
Grupo A

• Duración no inferior a 2 semanas.
• No atribuible  a trastornos mentales orgánicos.

Grupo B

• Humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día.
• Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.
• Aumento de la capacidad de fatiga.

Grupo C

• Pérdida de la autoestima y de la confianza en uno mismo. Sentimiento de inferioridad no justificado prolongado en el tiempo.
• Auto-reproches constantes y desproporcionados con sentimiento de culpa excesiva e inadecuada.
• Pensamientos de muerte y suicidios.
• Disminución de la capacidad de concentración y pensamiento. Suele acompañarse de falta de decisión.
• Aparición de lentitud de las funciones motoras, o agitación.
• Alteraciones del sueño.
• Variaciones del peso corporal por descontrol alimentario

Grupo D

• Compuesto por alucinaciones y delirios.

De acuerdo a estos criterios se puede clasificar el cuadro depresivo en:

Episodio depresivo leve

Presenta dos o tres síntomas del grupo B. .

Episodio depresivo moderado

El paciente presenta al menos dos síntomas del grupo B y un cierto número del grupo C.

La depresión es un trastorno del estado de ánimo, que se traduce en un estado de decaimiento y claudicación psicológica y biológica del paciente importante y continuado, y se manifiesta a través de síntomas psíquicos (pudiendo aparecer desinterés, tristeza, desmoralización, disminución de la autoestima...) y somáticos (pudiéndose presentar en forma de pérdida del apetito, disminución del peso corporal, astenia, alteraciones del sueño con periodos de insomnio y de somnolencia, etcétera).

A la hora de realizar un diagnóstico correctamente se ha descartar los episodios de tristeza pasajera o frustración, que se consideran como una reacción natural de la persona ante acontecimientos negativos como las situaciones de duelo por la pérdida de un ser querido u otras como divorcios o separaciones; aunque si se prolonga más allá de los seis meses o es tan importante que sea incapacitante puede desembocar en lo que clínicamente se conoce como una depresión mayor.


Entre las principales causas de la depresión podemos encontrar tanto factores genéticos, fisiológicos, personales como ambientales:

Factores genéticos

La presencia de antecedentes de depresión en el ámbito familiar cercano (padres y hermanos) incrementa en un 25-30% la probabilidad de sufrir depresión. En diversos estudios se ha determinado que en los gemelos monocigóticos hay un 50% más de probabilidades de que uno de los hermanos padezca depresión en el caso de existir precedentes en el otro. Este porcentaje se reduce al 25% en el caso de gemelos dicigóticos.

Factores fisiológicos

La aparición y cronificación de la depresión se ha relacionado especialmente con un descenso de los niveles de serotonina a nivel de las uniones neuronales. Por este motivo, en el tratamiento de la depresión se emplea en ocasiones un grupo de fámacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, cuya función consiste precisamente en modificar los niveles de serotonina que se encuentran alterados en estos pacientes. Existe, además, un grupo de enfermedades estrechamente ligadas a la aparición de depresión, la mayoría de ellas relacionadas con alteraciones endocrinas:

• Migraña.
• Diabetes.
• Hipertiroidismo.
• Síndrome de Cushing.
• Enfermedad de Adisson.
• Amenorrea hiperprolactinémica.

Factores personales

Se ha visto que existe un porcentaje significativamente mayor de depresión en mujeres que en hombres. La edad también es un factor influyente, y la franja comprendida entre los 35 y los 45 años es la de mayor incidencia de depresiones. El embarazo y el posparto son etapas vitales de la mujer con un mayor riesgo de aparición de depresión debido a las alteraciones hormonales sufridas.

Factores ambientales

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Se consideran factores potenciadores de la aparición de este trastorno todos aquellos que son negativos para el sujeto (estrés, ansiedad, incapacidad de encauzar los problemas...) en cualquiera de sus ámbitos personales (laboral, familiar...), en especial si el sujeto se encuentra además en una situación de dependencia o consumo habitual de alcohol, tabaco, drogas, etcétera. Una situación de escasas o nulas relaciones interpersonales potencia especialmente estos factores.

Síntomas y diagnóstico de la depresión

Son varios los síntomas que pueden presentarse durante la depresión, sabiendo que, cuantos más síntomas se aparezcan y cuanto más graves sean, más difícil será la recuperación.

Existen diversos organismos que han establecido, en función de la presencia de determinados signos clínicos, distintos baremos de valoración y clasificación de la depresión. Los más usados a nivel clínico y de investigación son los reflejados en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación americana de Psiquiatría, y de la 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades . De acuerdo con la clasificación de la CIE-10 se emplea un listado compuesto por diez síntomas depresivos generales para su diagnóstico, y otro listado más amplio para la clasificación del episodio como leve, moderado o grave (con presencia o ausencia de síntomas psicóticos). De forma general, deben existir al menos dos de estos tres síntomas típicos de la depresión:

• Ánimo o humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día y mantenido en el tiempo de forma casi constante.
• Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.
• Aumento de la capacidad de fatiga, o pérdida de la vitalidad habitual.

La CIE-10 establece que un episodio depresivo se diagnostica a través de los siguientes parámetros:

• Estado de ánimo depresivo, de duración no inferior a dos semanas.
• Situación no atribuible al empleo de sustancias psicoactivas o a la presencia de algún trastorno mental orgánico.
• Presencia de síndrome somático: en otras clasificaciones se denominan “síntomas melancólicos” o “síntomas endogenomorfos”. Son:
  • Disminución o desaparición del interés y la capacidad de disfrute por las cosas que anteriormente resultaban placenteras.
  • Ausencia de respuestas emocionales ante eventos que, generalmente, suelen desencadenar reacciones.
  • Alteraciones del sueño: es especialmente frecuente la incapacidad de conciliar el sueño (insomnio de conciliación), la de mantenerlo durante más de dos horas consecutivas (insomnio de mantenimiento), o despertarse al menos dos horas antes de la hora prevista.
  • Empeoramiento progresivo durante el día del humor depresivo.
  • Aparición de lentitud en las funciones motoras o agitación.
  • Disminución marcada del apetito.
  • Disminución del peso corporal por descontrol alimentario (aumento o descenso marcado del apetito) de al menos un 5% en el último mes evaluado.
  • Disminución marcada o ausencia de apetito sexual.
  • Pérdida de la autoestima y de la confianza en uno mismo. Sentimiento de inferioridad no justificado prolongado en el tiempo.
  • Auto-reproches constantes y desproporcionados con sentimiento de culpa excesiva e inadecuada.
  • Pensamientos de muerte o suicidio recurrentes, incluyendo tentativas.
  • Disminución de la capacidad de concentración y pensamiento. Suele acompañarse de falta de decisión.

Tratamientos

• Ánimo o humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día y mantenido en el tiempo de forma casi constante.
• Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.
• Aumento de la capacidad de fatiga, o pérdida de la vitalidad habitual.

Una vez diagnosticada la depresión, el paciente debe iniciar el tratamiento, siendo en casi todos los casos una acción combinada de terapia farmacológica con apoyo psicológico. Es muy importante que antes de que el paciente inicie cualquier terapia, sea informado por su médico de la duración del tratamiento de la depresión, los beneficios que se van a intentar alcanzar, y los efectos secundarios que se pueden desarrollar a lo largo del tratamiento.

Tratamiento farmacológico de la depresión

De forma general, el tratamiento farmacológico de la depresión se suele limitar a los cuadros depresivos moderados o graves. En los pacientes diagnosticados de depresión leve no se suele recurrir a terapia farmacológica, debido a su estrecho perfil beneficio-riesgo. Únicamente se recomienda en caso de fracaso de otras terapias, problemas médicos o psicológicos asociados, o historial previo de depresión moderada o grave.

En los pacientes con depresión moderada o grave, la terapia farmacológica se considera un tratamiento de primera línea, aunque existe un 38% de pacientes que al cabo de 6-12 semanas no presentan respuesta al tratamiento instaurado, y en un 54% de los pacientes no existe remisión de los síntomas. En el siguiente apartado detallaremos los principales grupos de fármacos antidepresivos con más detalles, así como sus efectos y las claves para aplicarlos.

Tratamiento psicoterápico de la depresión

Las terapias psicológicas más empleadas por su carácter específico son la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la psicoterapia interpersonal (TIP). 

La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado tan efectiva como la psicoterapia interpersonal (más lenta en lograr los objetivos que la TCC y la farmacoterapia) y la terapia farmacológica, lo que la ha convertido en la terapia psicoterapéutica de elección en el abordaje de la depresión moderada, grave o resistente. 

La duración de la terapia variará en función del tipo de depresión diagnosticada, la situación personal del paciente y la evolución de este. En pacientes con depresión grave o crónica, si la terapia psicoterápica se asocia a tratamiento farmacológico la efectividad siempre será superior a cualquiera de estas terapias por separado.

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La terapia cognitivo-conductual, asociada al tratamiento de mantenimiento, contribuye a incrementar la efectividad del mismo para evitar la aparición de recidivas. Esto es especialmente beneficioso para aquellos pacientes con antecedentes de recaídas, o que presentan síntomas residuales, ya que son los que tienen un mayor riesgo de sufrir de nuevo episodios depresivos.

Otros tratamientos para la depresión

• Autoayuda guiada: su objetivo es que los pacientes adquieran capacidades de autocontrol y manejo de la sintomatología de este trastorno. Se empelan tanto soportes bibliográficos, como materiales digitales. Aunque se ha demostrado buena efectividad en pacientes con depresión leve-moderada, no se conocen los efectos a largo plazo.
• Ejercicio físico: está demostrada la capacidad del ejercicio físico para mejorar el bienestar personal, tanto físico como psíquico. En los pacientes con depresión leve-moderada, un programa de ejercicio de intensidad moderada, de 40-45 minutos, 2-3 veces a la semana, durante un periodo de 10 a 12 semanas, podría repercutir en una clara mejoría de la sintomatología depresiva.
• Terapia electroconvulsiva (TEC): esta terapia consiste en provocar una crisis comicial generalizada (una convulsión), mediante la estimulación eléctrica del sistema nervioso central. A pesar de ser una terapia devaluada y denostada en sus inicios, actualmente se aplica bajo anestesia y miorelajación, y se considera efectiva en pacientes adultos con depresión grave o resistente.
• Hierba de San Juan (Hypericum perforatum): sus propiedades antidepresivas han sido constatadas en numerosos estudios. Presenta interacciones con otros medicamentos y debe tomarse siempre bajo prescripción y supervisión de un profesional sanitario.

Fármacos antidepresivos

Los principales grupos de fármacos antidepresivos son:

• Antidepresivos tricíclicos: buen perfil de eficacia por el bloqueo de la recaptación de dos compuestos de comunicación interneuronal (noradrenalina y serotonina), aunque presentan una alta tasa de efectos secundarios. Se encuentran contraindicados en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio, así como en pacientes con arritmias, hiperplasia benigna de próstata, glaucoma de ángulo abierto, insuficiencia renal o hepática, y epilepsia o antecedentes de convulsiones.
• Antidepresivos heterocíclicos: derivados del grupo anterior, con la misma efectividad, pero con menor tasa de aparición de efectos secundarios.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: son inhibidores muy específicos de la recaptación de serotonina con poca o ninguna repercusión sobre el resto de neurotransmisores, lo que les confiere una gran tolerabilidad (los principales efectos secundarios descritos son náuseas, sudoración y alteraciones del peso corporal), y por ello son el grupo más prescrito en atención primaria.
• Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs): inhiben de forma más o menos selectiva la monoaminoxidasa A o B. Presentan un perfil de efectos secundarios bastante negativo, por lo que se utilizan como tratamientos de segunda línea, en caso de falta de efectividad de otras alternativas más seguras.
• Otros fármacos antidepresivos: se centran principalmente en la recaptación de serotonina o noradrenalina, aunque nuevas líneas terapéuticas actúan en receptores de serotonina y adrenérgicos α2.

Etapas de la psicofarmacología en la depresión

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Existen directrices determinadas de seguimiento general a la hora de instaurar el tratamiento farmacológico en un cuadro depresivo. Las principales son: 

• Todos los antidepresivos precisan un periodo de latencia terapéutica (tiempo desde que se inicia el tratamiento hasta que comienzan a aparecer las mejoras de los síntomas) de una a tres semanas.
• Se debe iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma gradual en caso que sea preciso.
• A las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento de la depresión, es necesaria la revisión del mismo por parte del facultativo, para evaluar la evolución del paciente, comprobar si se han presentado efectos secundarios y modificar la dosis si fuera preciso.
• Si a las 6-8 semanas de prescripción de la dosis máxima el paciente no indica mejoría objetiva, se debe comprobar si el paciente está tomando correctamente el medicamento y, en el caso de ser así, valorar la conveniencia de asociar el antidepresivo a otro de distinta familia o el cambio total. En algunos pacientes puede ser preciso asociar antidepresivos a hipnóticos o ansiolíticos, por un periodo no prolongado de tiempo.
• La supresión del tratamiento antidepresivo debe hacerse de forma progresiva, disminuyendo la dosis paulatinamente para evitar la aparición de efectos de discontinuación. 

Consideraciones especiales en los tratamientos de la depresión

• Ancianos: la depresión en estos pacientes suele cursar con un mayor número de síntomas somáticos y de componente ansioso, lo que dificulta mucho su diagnóstico. Se suelen prescribir principalmente antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, y suelen estar contraindicados los antidepresivos tricíclicos. Es preciso reducir a la mitad la dosis indicada para adultos en ancianos mayores de 70 años, y a un tercio en ancianos menores de 70 años, debido a que su capacidad cognitiva puede ser alterada con mayor facilidad, y son más sensibles al efecto sedante e hipotensión ortostática (bajada de la tensión al incorporarse tras estar tumbados) habituales en determinados antidepresivos, lo que potencia el riesgo de caídas.
• Embarazo: al no existir estudios sobre la inocuidad de los antidepresivos durante el embarazo se intenta, en la medida de lo posible, evitar el uso de estos fármacos, especialmente en el primer trimestre. En el caso de riesgo de suicidio o conductas que puedan dañar al feto, se prescriben inhibidores de la recaptación de la serotonina o antidepresivos tricíclicos. Durante la lactancia es importante tener en cuenta que todos los grupos de antidepresivos se excretan por la leche materna.
• Enfermedad de Parkinson: los únicos fármacos estudiados en los pacientes de párkinson son los antidepresivos tricíclicos, presentando un efecto beneficioso para ellos por el efecto anticolinérgico. También son efectivos los inhibidores de la recaptación de serotonina.
• Epilepsia: los inhibidores de la recaptación de serotonina son de elección en los con epilepsia pacientes por su menor efecto proconvulsivante.

La depresión en las mujeres

Las hormonas sexuales femeninas parecen modular de alguna manera el desarrollo y la gravedad de los cuadros depresivos.

La depresión se da en la mujer con una frecuencia que es casi el doble de la del varón.^{26 27}
Quizás factores hormonales podrían contribuir a la tasa más alta de depresión en la mujer. Otra explicación posible se basa en el contexto social que viven las mujeres, relativas al sexismo (género).
En particular, en relación con los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo de posparto, la premenopausia y la menopausia. Las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona), debido a una existencia de menores niveles de estrógenos, parecen desempeñar por tanto un cierto papel en la etiopatogenia de la depresión.²⁸
Por otro lado, el sexismo con su consecuente estrés, falta de recursos económicos y determinados valores socio-culturales se relacionan con menos autoestima en las mujeres, así como más problemas psicológicos.
Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) demostró que las mujeres que presentaban predisposición a padecer el síndrome premenstrual (SPM) grave se alivian de sus síntomas físicos y anímicos (por ejemplo, de la depresión) cuando se les suprimen sus hormonas sexuales a través de un tratamiento farmacológico. Si ese tratamiento se interrumpe, las hormonas se reactivan y, al poco tiempo, los síntomas vuelven. Por otro lado, a las mujeres sin SPM, la supresión temporal de las hormonas no les produce ningún efecto.^{29 30}
La depresión posparto es un trastorno depresivo que puede afectar a las mujeres después del nacimiento de un hijo. Está ampliamente considerada como tratable. Los estudios muestran entre un 5 y un 25 por ciento de prevalencia, pero las diferencias metodológicas de esos estudios hacen que la verdadera tasa de prevalencia no esté clara.³¹
En recientes estudios se ha demostrado una asociación entre la aparición de depresión en mujeres de edad avanzada y un aumento de la mortalidad (por diferentes causas, principalmente por accidentes vasculares cerebrales).³²

La depresión en los varones

Existen datos con los que se afirma que la prevalencia global de la depresión es inferior entre los varones; aunque hay estudios que manifiestan que ello se debe a que éstos son menos propensos a admitir su enfermedad, siguiendo las pautas estipuladas por el sistema cultural para su género, provocando en los varones una mayor cohibición para consultar y ser diagnosticado por un especialista. En cuanto al suicidio, si bien los datos afirman que los intentos son más comunes en la mujer que en el hombre, la tasa de suicidio consumado en ellos es cuatro veces más alta que en las mujeres. Utilizando los hombres una metodología más letal para asegurar su fallecimiento.²¹
A partir de los 70 años de edad, la tasa de suicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel máximo después de los 85 años.^{33 34 35}
La depresión también puede afectar la salud física del hombre, aunque en una forma diferente a la de la mujer. Algunos estudios indican que la depresión se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria en ambos sexos. Sin embargo, sólo en el varón se eleva la tasa de mortalidad debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo.³⁶

La depresión en la vejez

On the Threshold of Eternity. El pintor holandés Vincent van Gogh, aquejado de un grave trastorno mental (quizá un tipo de psicosis que incluía estados de fuerte depresión), pintó este cuadro en 1890, en el que presenta a un anciano en un estado de desesperación.

El inicio clínico de la depresión en el anciano puede cursar con una pobre alteración del estado de ánimo. Incluso puede aparecer enmascarada con otros síntomas principales, tales como la pérdida de apetito, alteraciones de la memoria, insomnio, síntomas somáticos, ansiedad o irascibilidad. Puede simular un cuadro de demencia senil, hablándose entonces de pseudodemencia depresiva.
Cuando un anciano se deprime, a veces su depresión se considera erróneamente un aspecto natural de esa etapa de la vida. La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, provoca un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Cuando la persona de edad avanzada acude con el médico, puede describir únicamente síntomas físicos. Esto ocurre porque el anciano puede mostrarse reacio a hablar de su desesperanza y tristeza. La persona anciana puede no querer hablar de su falta de interés en las actividades normalmente placenteras, o de su pena después de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo.
Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez más identificadas y tratadas por los profesionales de la salud. Los profesionales van reconociendo que los síntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fácilmente. También los profesionales detectan mejor los síntomas depresivos que se deben a efectos secundarios de medicamentos que el anciano está tomando, o debido a una enfermedad física concomitante. Si se elabora el diagnóstico de depresión, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigación científica reciente indica que la psicoterapia breve (terapia a través de charlas que ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompañan a la depresión) es efectiva para reducir a corto plazo los síntomas de la depresión en personas mayores. La psicoterapia también es útil cuando los pacientes ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos. Estudios realizados acerca de la eficacia de la psicoterapia demuestran que la depresión en la vejez puede tratarse eficazmente con psicoterapia.³⁷

La depresión en la infancia

La existencia de trastornos depresivos en la infancia comenzó a abordarse en la literatura médica a partir de la década de los años setenta.

La depresión en la niñez se empezó a reconocer en los años 70. El diagnóstico se acoge a los mismos criterios que en el caso de los adultos, aunque la sintomatología puede ser algo más confusa. Su prevalencia en la infancia es del 1-2 por ciento y, en la adolescencia, del 4-5 por ciento.³⁸ El niño deprimido puede simular estar enfermo, rehusar a ir a la escuela, juega menos o deja de hacerlo, expresa el deseo de no querer separarse de los padres o tiene miedo de que uno de los padres fallezca. En la primera infancia pueden desarrollar síntomas atípicos como somatizaciones difusas, trastornos alimenticios, enuresis, etc. El adolescente puede expresar mal humor, disminuir el rendimiento escolar, presentar conductas desafiantes o presentar brotes de irritabilidad. En ocasiones expresa el trastorno anímico con el desarrollo de conductas de riesgo (consumo de sustancias psicotrópicas, comportamientos parasuicidas, etc.). Dado que los comportamientos normales varían de una etapa de la niñez a la otra, es a veces difícil establecer si un niño está simplemente pasando por una fase de su desarrollo o si está verdaderamente padeciendo de depresión. A veces, el niño tiene un cambio de comportamiento notorio que preocupa a los padres, o el maestro menciona que el "niño no parece ser el mismo". En esos casos puede sospecharse un trastorno depresion.